【脳卒中リハビリ】「腕が動かない」を諦めない！上肢ブルンストロームⅡ期、”補助手”を取り戻す自宅トレーニング完全ガイド
最初に、いちばん大切なことをお伝えします。
腕の麻痺が重い段階(ブルンストロームⅡ期)の方にとって、誠実で現実的なゴールは「箸を使う・字を書く」ような完全な回復ではありません。「押さえる・支える・重しになる」役割を担える手➤つまり「補助手」の獲得です。
完全な手先の器用さを取り戻すことは、脳の仕組み上とても難しい。でも、補助手レベルへの到達は、正しい自主トレと合併症の予防、そして「使わない癖」への早めの対策を組み合わせれば、生活期(発症半年以降)でも十分に可能です。
この記事では、なぜ腕の回復は脚より難しいのかをわかりやすく説明したうえで、自宅でできる方法を体系的にお伝えします。
なぜ腕は、脚より回復が難しいのか
脚の歩行と腕の細かい動きは、脳から筋肉へ向かう「別々のルート」でコントロールされています。
| ルート | 役割 | 脳卒中で失われたら |
|---|---|---|
| 特急電車のような直行ルート | 手指の精密な動きを担う | 代わりがきかない |
| 在来線のような迂回ルート | 大まかな動きを担う | 一部が代わりに働ける |
手指の精密な動きは、進化の中で人間とサルが特別に発達させた「特急ルート」(皮質脊髄路)に強く依存しています(Lemon RN, Annu Rev Neurosci 2008)。
一方、脚の歩行は「在来線」(網様体脊髄路)で代わりがきく部分があります。だから——
- 脚：発症6か月で約85%の方が歩けるようになる
- 腕：約50%に障害が残る
この差は、生まれつきの脳の構造から来ています。
「在来線」の困った特徴
代わりに働く「在来線」には、困った特徴があります。
| 特徴 | どう現れるか |
|---|---|
| 肩・肘・指をまとめて動かす | 「肩を上げると肘も曲がる」共同運動 |
| 筋肉を興奮させやすい | 痙縮(つっぱり)を引き起こす |
| 健側を動かしても活性化 | 連合反応(健側で力むと麻痺側も動く) |
ここに大きな落とし穴があります。重い麻痺の段階で「もっと頑張って握って」と力を入れると、この在来線の出力が増えて、共同運動と連合反応が逆に強化されてしまうのです(Chen YT & Li S, Front Neurol 2018)。
Ⅱ期で力任せの握力訓練は、脳の仕組みから見て逆効果——これが現代のリハビリ科学の答えです。
それでも慢性期に改善は起こります
「発症半年を過ぎたらもう良くならない」。これは正しくありません。
| 研究 | 内容 | 結果 |
|---|---|---|
| Ward 2019 | 慢性期に3週間で90時間の集中訓練 | 運動機能が改善し、6か月後も持続 |
| Daly 2019 | 12週間で300時間のプロトコル | 重度群でも停滞が見られなかった |
急性期の予後予測で「回復が難しい」とされた方でも、慢性期に十分な訓練量を与えれば、追加の改善は起こり得るのです(Ward et al., JNNP 2019; Daly et al., NNR 2019)。
ゴールは「補助手」具体的に何ができるようになるのか
腕の機能は、3段階で考えます。
| 段階 | できること |
|---|---|
| 廃用手 | 日常でほとんど使えない手(現状) |
| 補助手 | 押さえる・支えるなど、両手動作のサポート役 |
| 実用手 | 箸を使う、字を書くなど自由に使える手 |
Ⅱ期の現状は廃用手レベルですが、目指すのは補助手です。
補助手として現実的なゴールの例
| 場面 | 補助手の役割 |
|---|---|
| 食事 | お皿や茶碗を押さえる |
| 調理 | まな板の上の野菜を押さえる |
| 開封 | 薬のシートや封筒を押さえる |
| ボトル | 醤油瓶やシャンプーを支える、フタは健側で |
| スマホ | 患手で持って、健側で操作 |
| 身だしなみ | 髪を整えるときに鏡を持つ |
| 読書 | 本のページを押さえる |
「左手でお皿を押さえてカレーを食べる」——このくらい具体的な3〜5個のタスクを目標に選ぶのが、現代的なやり方です。
「箸や字のような細かい動作の獲得は、確率的には難しい。でも、毎日の生活で患手が”押さえる役”として参加できるようになる可能性は十分にあります。完全には戻らなくても、患手があることで生活の質は確実に変わります」
これがⅡ期の出発点です。
「使わない癖」(学習性不使用)との闘い
サルの実験で、運動神経が無傷でも、感覚を失った前肢を自発的に使わなくなる現象が発見されました(Taub, Arch Phys Med Rehabil 1993)。
これは「学習性不使用」と呼ばれます。
| 段階 | 何が起こるか |
|---|---|
| 1 | 動かそうとして失敗する |
| 2 | 健側でやったらうまくいく |
| 3 | 健側ばかり使うようになる |
| 4 | 患側を使わない癖が脳に固定される |
この癖は急性期から作られ、生活期にはほぼ固定化します。だからこそ、生活期になっても意識的に「使う癖」を取り戻す必要があります。
自宅でできる8つの対策
| 対策 | 具体的にすること |
|---|---|
| 行動契約書 | 家族と一緒に「1日◯回、患側で◯◯をする」と紙に書いてサイン |
| 使用記録(MAL) | 日常動作で患側を使ったか・質を毎日0〜5点で記録 |
| 3行日記 | 今日できた・できなかった患側使用を毎晩記録 |
| 環境配置 | リモコン・カップ・スマホを意図的に患側に置く |
| 課題リスト | 易しい課題5つ＋難しい課題5つを用意 |
| 問題解決セッション | 使えなかった場面を家族と分析、代替案を考える |
| 週1回のビデオ自己観察 | 録画した自分の動作を見て使用頻度を確認 |
| 段階的な難易度設定 | 成功率70〜80%を保てる難易度から始める |
注意：半側空間無視(片側に注意が向きにくくなる症状)が併存していると、これらの対策が効きにくくなります(Lemmens, APMR 2018)。心当たりがあれば、専門家による検査を先に受けてください。
自宅でできる4つの主要アプローチ
① ミラーセラピー(重い麻痺で最も実装しやすい第一選択)
両足ならぬ両腕の間に鏡を立て、健側の手を動かすと「麻痺側が動いて見える」。この視覚的な錯覚が、脳の運動を司る部分を活性化させます。自分の力で動かせない重度麻痺でも使える、数少ない方法です。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 道具 | A4〜A3サイズの割れない鏡板(アクリルミラー、1,000〜3,000円) |
| 設置 | テーブル中央に縦に置く |
| 患側の腕 | 鏡の裏側にクッションで支えて置く(肩亜脱臼の予防のため必須) |
| 時間 | 1セッション30分、週5日、4〜6週間 |
セッションの流れ(30分)
| 時間 | 内容 |
|---|---|
| 最初の5分 | 健側のみで前腕の回内回外、手首の曲げ伸ばし、指のグーパー(ゆっくり、鏡像を見ながら) |
| 次の20分 | テニスボール転がし、タオル滑走、コップの上げ下ろし、カードめくりを健側で行い、鏡像を凝視 |
| 最後の5分 | 鏡像を見ながら、患側でも一緒に動かそうと試みる |
根拠：コクランレビュー(62研究1,982例)で運動機能・ADLの改善が確認され、慢性期でも有効とされています(Thieme et al., Cochrane 2018)。重度麻痺に絞ったRCTでも、手指機能と感覚の改善が報告されています(Dohle et al., NNR 2009)。
禁忌・中止サイン：光感受性てんかん、重度の認知機能低下、鏡像でめまい・吐き気が出る方は避ける。痛みが強い、体の感覚に混乱が出る場合は中止します。
② 運動イメージ(頭の中でリハビリする)
実際には体を動かさず、自分が滑らかに動作している場面を鮮明に思い浮かべます。体を動かさなくていいので、Ⅱ期の重い麻痺でも適用できる方法です。
ただし、単独では効果が出にくいことがわかっています(Ietswaart et al., Brain 2011)。必ずミラーセラピーや動作観察、身体練習と組み合わせるのが鉄則です。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 1セッション | 30分(リラックス5分＋音声ガイド付きイメージ20分＋振り返り5分) |
| 頻度 | 週3〜5回 |
| コツ | 実際の姿勢・環境・実時間に近づける、一人称視点で筋肉の感覚まで含めて想像 |
| タイミング | 身体練習の直後に行うと効果が最大 |
根拠：慢性期のRCTで、運動イメージ群が運動機能を大きく改善したと報告されています(Page et al., Stroke 2007)。
注意：脳卒中患者の半数以上でイメージ能力が低下しています。実施前に専門家による評価(KVIQなど)を受けることが推奨されます。
③ 動作観察療法(テレビを見ることが訓練になる)
健康な人が日常動作を行う動画を見るだけで、脳の「ミラーニューロンシステム」が活性化します。他者の動作を見るだけで、自分が実行するときと同じ脳領域が反応するのです。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 道具 | スマホやタブレット |
| 動画の例 | コップを持つ、ボタンを留める、鍵を回す、リンゴを切る(2〜6分) |
| 1サイクル | 動画観察6分(一人称→三人称→一人称)→直後に患手で動作を試みる6分 |
| 頻度 | 1日3〜5動作 |
| 最強の組み合わせ | 観察 → イメージ → 身体試行の3段階 |
根拠：コクランレビューで上肢機能・ADLの改善が確認され(Borges et al., Cochrane 2022)、運動イメージとの併用メタ解析で最も一貫した効果が示されています(Stockley et al., Front Neurol 2025)。
④ 課題指向型の反復訓練(重い麻痺向けの修正版)
「実物を握って動かす」ことが難しい重度麻痺でも、以下の修正版なら実施できます。
重力除去位リーチング
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 道具 | テーブル＋ツルツルした布またはお盆 |
| 姿勢 | 患側の前腕を載せる |
| 動作 | 健側で誘導しながら8方向に滑らせる |
| 回数 | 各方向10〜20回 |
両手協調訓練(BATRAC)
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 道具 | 両手にタオル(患手は手首ストラップで固定可) |
| 姿勢 | テーブル上 |
| 動作 | 前後・左右・円運動、メトロノームを1秒に1回鳴らしてリズムを取る |
| 時間 | 1セッション60分、週3回、6週間 |
重度麻痺の方には、片手だけを集中して使う方法より、両手を協調させる方法のほうが原理的に合っています。
根拠：両手協調訓練は重度患者でも運動機能の改善が報告されています(Whitall et al., Stroke 2000)。英国の脳卒中ガイドライン2023は、反復課題練習を主要アプローチとすることを明記しています。
最大の合併症リスク——肩の亜脱臼・痛みへの対応
腕の力が抜けた状態(弛緩性麻痺)の方の最大80%に、肩の亜脱臼(関節が外れかけた状態)が起こります。Ⅱ期は最高リスク群です。脳卒中後の肩の痛みも、生活期の重度麻痺で40〜70%に発生します。
最も効果のある「外旋ポジショニング」
肩を外側にひねった姿勢で保つことが、最も強い根拠を持つ予防法です。
1日2回30分、肩を快適な範囲で外側にひねり、肩を90度前に上げた姿勢を、週5日・4週間続けたところ、肩の拘縮の発生が大きく減ったと報告されています(Ada et al., APMR 2005)。ただ前に上げるだけでは効果がありませんでした。
仰向けでの外旋ポジショニング
| 部位 | 姿勢 |
|---|---|
| 肩 | 30〜45度外側に開く＋外側にひねる |
| 肘 | 軽く曲げる |
| 前腕 | 手のひらを上に向ける |
| 腕全体 | 枕で支える |
| 手 | 心臓より高い位置に |
| 時間 | 1日30分以上 |
場面ごとの注意
| 場面 | 注意点 |
|---|---|
| 横向きで寝るとき | 健側を下にするのが原則 |
| 座っているとき | テーブルに前腕全体を置く(肘90度) |
| 車椅子 | 患手を絶対に外に垂らさない、トレイやアームサポートで支える |
スリングは「移動時のみ」
三角巾などのスリングは、亜脱臼予防・痛み軽減・機能改善のいずれも、根拠が十分でないとされています(Ada et al., Cochrane 2005)。三角巾は腕を曲げた悪い姿勢で固定してしまう問題もあります。
実用的には次のルールがおすすめです。
| 場面 | スリング |
|---|---|
| 立位・歩行・移乗・屋外移動 | 装着 |
| 座ってテーブルに腕を置けるとき | 外す |
| 自主トレ中 | 外す |
自己介助による関節の動かし方
痛みの出ない範囲(10段階で3以下)で、1動作5秒以上かけてゆっくり、反動をつけずに行います。各動作10〜15回×2〜3セット、1日1〜2回。
| 動作 | やり方 |
|---|---|
| 両手組みでの前方リーチ | 両手を組んで肘を伸ばし、テーブル上を前方に滑らせる |
| 両手組みでの頭上挙上 | 90度程度まで持ち上げる |
| 仰向け外旋ストレッチ | 肘を90度に曲げ、健側で前腕を外側にゆっくり倒す(10〜30秒×3回) |
| 肘の曲げ伸ばし | 健側で患側の手首を持ち、前腕は手のひらを上に |
| 各指の曲げ伸ばし | 健側の親指と人差し指で各指を挟み、個別にゆっくり |
CRPS(複合性局所疼痛症候群)の予防
CRPSは、脳卒中後に肩や手に強い痛み・腫れ・皮膚の変化が出る合併症です。メタ解析で約32%に発生するとされます。
予防の5原則
| 原則 | 内容 |
|---|---|
| ① | 患側の腕に体重をかけない |
| ② | 痛みが出る範囲まで他動運動をしない |
| ③ | 外旋を伴わない肩の90度以上の挙上を避ける |
| ④ | 手をぶら下げる状況を作らない |
| ⑤ | 患者・家族への徹底教育 |
最も重要なのは「手首・指を握って引っ張らない」こと。これを家族に必ず伝えてください。
手の腫れの管理
| 対策 | 内容 |
|---|---|
| 挙上 | 心臓より高い位置で1日合計60分以上 |
| マッサージ | 健側で患手を遠位(指先)から近位(肩)へ軽く |
| 手指の屈伸 | 可能な範囲で自己屈伸 |
絶対にやってはいけない動作
頭上の滑車運動は最大の禁忌
天井から吊るした滑車に両手をかけて行う運動は、痛みの発生率が62%にのぼりました(他動運動8%、スケートボード12%との比較。Kumar et al., Am J Phys Med Rehabil 1990)。米国の脳卒中ガイドラインも明確に「推奨されない」としています。
その他の禁忌
| NG動作 | 理由 |
|---|---|
| 健側で患側の手・手首を引っ張る・持ち上げる | 関節を傷める |
| 介助者が患側の脇に手を入れて持ち上げる | 牽引で亜脱臼が悪化 |
| 外旋を伴わない肩の90度以上の挙上 | 肩の中で骨同士がぶつかる |
| 急な反動を使った可動域訓練 | 痙縮を強める |
| 痛みを我慢してのストレッチ | 慢性痛と痙縮の悪化 |
| 寝るとき患側肩を下にして長時間 | 関節を圧迫 |
| 最大努力でのバーベルや握力訓練 | 共同運動・連合反応を強める |
| 息を止めての力み | 連合反応を誘発 |
患者・家族への指導の原則：「歯を食いしばらない、息を止めない、健側を全力で動かさない、勢いをつけない」
着替え——患手を「補助手として参加させる」
着替えの黄金原則は「着るときは患側から、脱ぐときは健側から」です。
前開きシャツの手順(座位)
| 順番 | 動作 |
|---|---|
| 1 | 椅子に深く座り、シャツを膝に裏向きに広げる |
| 2 | 患側の袖口を健側で広げ、患側の手を袖に通す |
| 3 | 袖を肘上まで引き上げ、肩・襟まで持ち上げる |
| 4 | 健側を後ろに回して反対の袖を通す |
| 5 | ボタンは健側で下から上へ |
このとき、患手も「生地を膝の上で押さえる」「裾を保持する」など補助参加させると、使わない癖の予防になります。
着替えやすい服選びと自助具
| カテゴリ | 工夫 |
|---|---|
| 服のタイプ | 前開き、伸縮素材、ワンサイズ大きめ |
| 留め具 | 面ファスナーやマグネットボタン |
| 自助具 | ボタンエイド、リーチャー、ソックスエイド、エラスティック靴紐 |
1日の自主トレメニュー例(合計2.5〜3時間、週5日)
| 時間帯 | 内容 | 時間 |
|---|---|---|
| 起床時 | 仰向けで外旋ポジショニング10分＋自己介助で関節動かし5分＋腕の挙上(腫れ対策) | 15〜20分 |
| 午前 | ミラーセラピー(5課題)30分 → 動作観察＋患手試行(5動作)30分 | 約60分 |
| 昼食前後 | 補助手として実生活参加(皿を押さえる、コップを支える、本を押さえる) | 食事中 |
| 午後 | 重力除去位リーチング15分＋両手協調訓練(メトロノーム)30分＋段階的課題15分 | 約60分 |
| 夕方 | 運動イメージ訓練(音声ガイド付き) | 約30分 |
| 夜 | 自己介助ROM＋使用記録(MAL・日記) | 約15分 |
| 就寝前 | 腕の挙上＋指の屈伸(腫れ対策)→ ポジショニング設定 | — |
4〜8週間続けることで、運動機能の評価指標が3〜8点改善することが期待されます。
すぐに受診すべきサイン
| 緊急度 | サイン |
|---|---|
| 即受診 | 急な激しい肩の痛み＋関節の変形 |
| 即受診 | 急な発赤・腫れ・発熱 |
| 即受診 | しびれや脱力の急激な悪化 |
| 1〜2日以内 | NRSで5以上の痛みが続く |
| 1〜2日以内 | CRPSの兆候(皮膚の色・温度変化、異常な発汗、腫れ、触れるだけで痛い) |
| 1〜2日以内 | 急速な可動域の低下 |
毎日チェックすること
| 項目 | 観察ポイント |
|---|---|
| 肩の痛み | 動かしたときの痛み、安静時の痛み |
| 手指・手の甲の腫れ | 健側と比べて腫れていないか |
| 皮膚 | 色の変化、温度の変化、発汗 |
| 夜間痛 | 寝るときに痛むか |
| 新しいしびれ | 今までになかった感覚 |
| 痙縮の急変 | 急に固くなっていないか |
希望と現実を、両立させる
腕のⅡ期の生活期において、完全な実用手の回復が難しいことは、誠実にお伝えすべき事実です。手指の器用さを担う脳のルートは、進化が特別に発達させたもので、代わりがききません。
でも、補助手レベルへの到達は十分に可能性のあるゴールです。
このギャップを埋める鍵は4つあります。
| 鍵 | 内容 |
|---|---|
| 学習性不使用との早期からの闘い | 「使う癖」を取り戻す8つの対策 |
| 合併症の徹底予防 | 肩の亜脱臼・痛み・CRPSを防ぐ |
| 賢い訓練 | 共同運動と連合反応を避けるアプローチ |
| 具体的なタスクへの再フォーカス | 「お皿を押さえる」など現実的なゴール |
「完全には戻らなくても、患手があることで生活の質は確実に変わる」
長い闘いにはなるでしょうが歩みを進めていきましょう。
参考文献
- Lemon RN. “Descending pathways in motor control.” Annu Rev Neurosci 2008. Annual Reviews
- Chen YT, Li S et al. “Reticulospinal pathway and spasticity after stroke.” Front Neurol 2018. Frontiers
- Ward NS et al. “Intensive upper limb neurorehabilitation in chronic stroke: outcomes from the Queen Square programme.” J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019. JNNP
- Daly JJ et al. “Long-dose intensive therapy is necessary for strong, clinically significant, upper limb functional gains.” NNR 2019. Sage Journals
- Taub E et al. “Technique to improve chronic motor deficit after stroke.” Arch Phys Med Rehabil 1993. Archives of PMR
- Thieme H et al. “Mirror therapy for improving motor function after stroke.” Cochrane Database Syst Rev 2018. Cochrane Library
- Dohle C et al. “Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: a randomized controlled trial.” NNR 2009. Sage Journals
- Page SJ et al. “Mental practice in chronic stroke: results of a randomized, placebo-controlled trial.” Stroke 2007. AHA Journals
- Ietswaart M et al. “Mental practice with motor imagery in stroke recovery: randomized controlled trial.” Brain 2011. Oxford Academic
- Borges LR et al. “Action observation for upper limb rehabilitation after stroke.” Cochrane Database Syst Rev 2022. Cochrane Library
- Stockley RC et al. “Action observation and motor imagery for upper limb after stroke: a meta-analysis.” Front Neurol 2025. Frontiers
- Whitall J et al. “Repetitive bilateral arm training with rhythmic auditory cueing improves motor function in chronic hemiparetic stroke.” Stroke 2000. AHA Journals
- Ada L et al. “Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial.” Arch Phys Med Rehabil 2005. Archives of PMR
- Ada L, Foongchomcheay A, Canning C. “Supportive devices for preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke.” Cochrane Database Syst Rev 2005. Cochrane Library
- Harvey LA et al. “Stretch for the treatment and prevention of contractures.” Cochrane Database Syst Rev 2017. Cochrane Library
- Kumar R et al. “Shoulder pain in hemiplegia: the role of exercise.” Am J Phys Med Rehabil 1990. LWW Journals
- Kondo I et al. “Protocol to prevent shoulder-hand syndrome after stroke.” Arch Phys Med Rehabil 2001. Archives of PMR
- French B et al. “Repetitive task training for improving functional ability after stroke.” Cochrane Database Syst Rev 2016. Cochrane Library
- Royal College of Physicians. National Clinical Guideline for Stroke 2023. strokeguideline.org
- Lemmens RJM et al. “Valid and reliable instruments for arm-hand assessment in stroke.” Arch Phys Med Rehabil 2018. Archives of PMR
このページの内容は情報提供を目的としています。実際のリハビリ内容については、担当の理学療法士・作業療法士または医師にご相談ください。
