【脳卒中リハビリ】「動かせるのに固まる」を防ぐ！上肢ブルンストロームⅢ期、”使いながら正しく育てる”自宅トレーニング完全ガイド
「動くようになったから、もっと使えば回復するはず」
そう思って一生懸命動かしているうちに、肘が曲がりっぱなしになり、指が握りこんで開かなくなる。
腕のリハビリで、最も多い悲劇です。
Ⅱ期では「使わない手から、押さえる手へ」が課題でした。Ⅲ期はもう一歩進んで、「補助手をしっかり育てつつ、実用手への橋渡しを始める」段階です。ただし、ここには大きな落とし穴があります。動きが出てきたからといって闇雲に使うと、悪い動き方が脳に固定されてしまうのです。
この記事の結論はひとつ。Ⅲ期の自主トレは「共同運動を完全に避ける」のでも「自由に使う」のでもなく、「固定化させずに活用する」という、一見矛盾する戦略の上に成り立ちます。
慢性期でも適切な訓練で運動機能が平均6〜9点改善するという研究があり(Ward et al., JNNP 2019)、「もう変わらない」という諦めは科学的に否定されています。
ブルンストロームⅢ期(上肢)ってどういう時期？
Ⅲ期は「決まったパターンでなら、自分の意思で動かせる」段階です。
具体的にはこんな状態です。
| 特徴 | 内容 |
|---|---|
| 共同運動が出る | 肩を上げると肘も曲がる、力むと指まで握ってしまう |
| でも分離は難しい | 「肘だけ」「指だけ」というコントロールはまだ難しい |
| 痙縮がピーク | 筋肉のつっぱりが発症1〜3か月で最も強くなる |
| 肩の痛みが出やすい | 痙縮＋運動再開＋亜脱臼が重なる時期 |
つまり、「動かせる」と「正しく動かせる」の間の、最も難しいステージです。
なぜⅢ期は難しいのか【脳の仕組みから紐解く】
Ⅱ期と同じく、Ⅲ期の腕の動きは「在来線」にあたる神経ルート(網様体脊髄路)が代わりに働いている状態です。
この在来線には、肩・肘・指をまとめてしか動かせないという特徴があります。だから「肩を上げると肘も曲がる」共同運動が出ます(Baker, J Physiol 2011)。
ここで決定的に重要な発見があります。
腕を横に上げる(肩外転)負荷を上げていくと、健側の脳の活動が増えて、麻痺側の腕に「曲げる方向の力み」が強く出てしまうのです(McPherson & Dewald, J Physiol 2018)。
つまり、空中で無理に腕を動かすリーチ練習は「在来線(共同運動回路)を鍛える練習」になってしまいます。
| 良い順序 | 悪い順序 |
|---|---|
| 重力を抜いた状態(テーブル上で滑らせる)から始める | いきなり空中で腕を動かす |
| 成功率70〜80%を保ちながら少しずつ高さを上げる | 失敗しても高負荷を続ける |
重力を抜いた状態から段階的に上げていく。これが、脳の仕組みから見て理にかなった戦略です。
Ⅱ期との違いを整理
| 項目 | Ⅱ期(使わない手) | Ⅲ期(補助手) |
|---|---|---|
| 主な目標 | 使わない手 → 補助手の準備、合併症予防 | 補助手の確立＋実用手への橋渡し |
| 訓練の中心 | ミラーセラピー・運動イメージ・他動中心 | 能動運動が可能。1日100〜300回の反復が目標 |
| 主な敵 | 学習性不使用(使わない癖) | 共同運動の固定化、連合反応 |
| 肩亜脱臼リスク | 最高(力が抜けている) | 中等度(共同運動で少し支えがある) |
| 肩痛のリスク | 低〜中 | 高(痙縮ピーク＋運動再開) |
| 過用のリスク | 低(使わないことが問題) | 高(使いすぎ管理が必須) |
4つの設計原則 共同運動を「使いながら離脱する」
Ⅲ期最大の課題は、共同運動を「ゼロにする」のではなく「使える要素は活用し、固定化する要素は避ける」という境界線を引くことです。
原則① 重力を抜いた状態から段階的に上げる
| Phase | 姿勢 | 課題例 | 次に進む条件 |
|---|---|---|---|
| 1 | 重力を抜いた状態 | テーブル上タオルスライド、コップ押さえ | 成功率80%超 |
| 2 | 軽く重力に逆らう | 前腕を支えての肘伸ばしタッチ | 成功率80%超＋力みなし |
| 3 | そこそこ重力に逆らう | 食卓の高さでのリーチ＆タッチ | 成功率80%超＋力みなし |
| 4 | 完全に重力に逆らう | 肩の高さの棚へのリーチ | — |
3回連続で失敗したら、必ず1段階戻すこと。これが安全弁です。
原則② 努力レベルを抑える
最大努力(歯を食いしばる、息を止める)は、健側を頑張るほど麻痺側の力みも強くなることがわかっています(Bhakta, Clin Rehabil 1996)。「ややきつい」(Borgスケールで11〜13)が上限です。
原則③ 肩を「横」ではなく「前」に動かす
| 動き | 共同運動の出やすさ |
|---|---|
| 肩を真横に開きながら肘を伸ばす | 出やすい(避ける) |
| 前方向にリーチしながら肘を伸ばす | 出にくい(推奨) |
原則④ 「伸ばす」動きを声に出す
曲げる筋肉を脱力させた状態で、肘を伸ばす・手首を反らす・指を開くことを意識し、鏡を見ながら「肘を伸ばす」「指を開く」と声に出します。
自宅でできる主要トレーニング
グループA：重力を抜いた状態(補助手の獲得が目標、Phase 1)
| 課題名 | やり方 | 回数 | 目的 |
|---|---|---|---|
| A1. タオルスライド・リーチング | 机に乾いたタオルを敷き、患手を載せて前方へ滑らせる | 20回×3セット | 肩外転を最小化して肘伸ばしを引き出す |
| A2. コップ押さえ | 軽量プラコップに患手を触れさせ、健側で蓋を開けるふりをして10秒押さえる | 押す20回×2＋押さえ保持10秒×10回 | 補助手として「押さえる役」を獲得 |
| A3. 紙くしゃくしゃ＆「離し」 | 柔らかい紙を患手で握り、開く動作を10秒以上かけてゆっくり | 10回×3セット | 手指を開く動き(最大の難所)への橋渡し |
A3が最重要な理由：発症1か月時点で中指を伸ばせる角度が、3か月後の腕の機能の71%を予測する強力な指標です(Beebe & Lang, Stroke 2009)。「開く」動きが、Ⅲ期の最大の壁です。
グループB：重力に逆らう練習へ(実用手への橋渡し、Phase 2〜4)
| 課題名 | やり方 | 回数 |
|---|---|---|
| B1. 前腕支持での肘伸ばしタッピング | 厚さ2〜3cmのタオルロールに前腕中央を載せ、肘を伸ばして前方20cmの目標をタップ | 30回×3セット |
| B2. 段階的に高さを上げるリーチ | 膝の高さ → 食卓の高さ(70cm) → 肩の高さ(90cm) → 肩より上、と少しずつ目標を上げる | 各高さ10回×3 |
| B3. 両手協調訓練 | 両手を軽く握り机に置き、メトロノーム60bpmに合わせて前後に動かす | 5分×4ピリオド |
| B4. ミラーセラピー | 体の正中に鏡を立て、健側を鏡側・患側を裏に。健側で指の開閉・親指の対立を行い鏡像を凝視 | 20〜30分 |
B3の根拠：両手協調訓練で慢性期患者の運動機能が大きく改善(Whitall et al., Stroke 2000)。両手の対称運動を15分行ったあとに片手訓練をすると、さらに効果が高まるという報告もあります(Stoykov, Restor Neurol Neurosci 2020)。
B4の根拠：コクランレビューで運動機能・ADL・痛みのすべてに中等度の効果が確認されています(Thieme et al., Cochrane 2018)。自分の力で動かせなくても使える点で、Ⅲ期に非常に適しています。
痙縮ピーク期の管理 「悪くしない」が最優先
Ⅲ期は痙縮が最も強くなる時期です。ただし、ストレッチに過度な期待は禁物。コクランレビューでは、通常のストレッチによる関節可動域の改善はわずか2度程度と結論されています(Harvey et al., Cochrane 2017)。
それでもストレッチを行う意味は「効くから」ではなく**「拘縮への進行を遅らせ、運動の準備をする」**ためです。
自己ストレッチプロトコル
| 部位 | 対象の筋肉 | 時間 | 頻度 |
|---|---|---|---|
| 肘を伸ばす | 力こぶの筋肉 | 各30秒〜1分×3〜5セット | 1日2〜3回 |
| 手首を反らす | 手のひら側の筋肉 | 同上 | 同上 |
| 指を伸ばす | 指を曲げる筋肉(1本ずつ→全体) | 同上 | 同上 |
| 前腕を返す | 手のひらを上に向ける向きで | 同上 | 同上 |
| 親指を開く | 親指の付け根の筋肉 | 同上 | 同上 |
最も効果のあるポジショニング
肩を外側にひねった姿勢を1日30分×2回×4週間続けると、肩の拘縮予防に効果があることが確認されています(Ada et al., APMR 2005)。
夜は仰向けで、患側の腕を枕に乗せ、肩を30度開く＋外側にひねる＋肘を伸ばす＋手のひらを上＋手首は中間位に。手の下にタオルを握らせるのは避けてください(指を曲げる筋肉を刺激してしまいます)。
温めることが強い味方
筋肉を温めるとつっぱりが約6%やわらぐ一方、冷やすと11%悪化することが報告されています(Chang, Front Neurol 2017)。入浴(38〜40度・10〜15分)の後、5〜15分以内のストレッチが、最も筋肉を伸ばしやすいタイミングです。
肩の痛みの予防 Ⅲ期最大の落とし穴
Ⅲ期の患者さんの40〜70%が、中等度以上の肩の痛みを経験します。痙縮のピーク＋運動の再開＋亜脱臼の残存が重なるためです。
絶対にやってはいけないこと
頭上の滑車運動は完全な禁忌です。3つの方法を比べた研究で、痛みの発生率は他動運動8%、スケートボード12%に対し、頭上の滑車は62%でした(Kumar, Am J Phys Med Rehabil 1990)。米国のガイドラインも明確に「推奨しない」としています。
自主トレでの予防戦略
| 場面 | 対策 |
|---|---|
| 可動域訓練 | 肩を曲げる・横に上げるのは90度まで。痛み(10段階で3以上)が出る角度は超えない |
| 座位 | テーブルやアームサポートに腕を置いて支える |
| 立って移動 | 患側の肩を絶対に引っ張らない(脇下や前腕で支える) |
| スリング | 1日累計2時間以内、立位・歩行時のみ。就寝時の装着は禁忌 |
手指を「開く」 最大の難所への現実的アプローチ
「握る」はできても「開く」が極めて難しい——これがⅢ期の典型です。
理由があります。指を伸ばす筋肉は、脳の「特急ルート」(皮質脊髄路)から強く指令を受けているため、ここが傷つくと選択的に難しくなるのです(Pan et al., Clin Neurophysiol 2018)。
握る→離すの段階表
簡単なものから順に進めます。
| 段階 | 握るもの | 難易度 |
|---|---|---|
| 1 | スポンジ | 易 |
| 2 | テニスボール | やや易 |
| 3 | ペットボトル(500ml・空) | 中 |
| 4 | プラスチックコップ | やや難 |
| 5 | 単3電池 | 難 |
| 6 | 10円玉 | 非常に難 |
各段階で10回×3セット/日、できるようになったら次へ。
訓練の4原則
| 原則 | 理由 |
|---|---|
| 重力を抜く → 重力を利用 → 重力に逆らう、と段階移行 | 急がず成功体験を積む |
| 量＞質で1日数百回の反復 | 脳の再編成には反復が必要 |
| ゆっくり・正確に行う | 速い動作は曲げる反射を引き起こす |
| 指を伸ばす前に必ず曲げる筋肉のストレッチ | 伸ばしやすくする準備 |
家庭でできる集中使用法(修正版CIMT)
健側にミトンをはめて、患側を強制的に使う訓練です。Ⅲ期の後半で、手首を10度以上反らせて、少なくとも2本の指を10度以上伸ばせるようになれば適用できます(Fritz, Stroke 2005)。
家族のサポートで自宅で行う集中使用(1日2時間×4週)で、日常動作の質が大きく改善することが確認されています(Barzel et al., Lancet Neurology 2015)。
どれだけやれば効くのか 量と強さ
| 指標 | Ⅲ期・生活期の目標 |
|---|---|
| 1日の総訓練時間 | 2〜3時間(分けて行う) |
| 腕を動かす反復回数 | 100〜300回/日 |
| 訓練頻度 | 週5〜7日 |
| 1回の時間 | 30〜60分(疲れる前に分割) |
| 努力レベル | Borg 11〜13(楽〜ややきつい) |
| 痛みの上限 | 10段階で3以下 |
| 翌日への影響 | 疲労が残らないこと |
普通の外来リハビリでは1回平均32回しか腕を動かしていない一方(Lang, APMR 2009)、効果を出すには数百回/日が必要です。「分けて行う(20分×3回)」が「連続60分」より記憶に定着しやすいことも、研究でわかっています。
1日のプログラム例
| 時間帯 | 内容 | 時間 |
|---|---|---|
| 朝 | 温める → 曲げる筋肉のストレッチ5分 → ミラーセラピー15分 → ミトンタイム開始 | 30分 |
| 午前 | タオルスライド100回(15分) → 紙くしゃくしゃ＆離し30回(15分) → 親指の対立10×3 → ADLで補助手として参加 | 45分 |
| 昼食後 | ミトンをつけて読書・TV、親指を開く・輪ゴム伸ばし10分 | 40分 |
| 午後 | 重力を抜いた状態で指伸ばし10分 → 段階的に高さを上げるリーチ30回 → 両手協調訓練5分×4 | 45分 |
| 夕方 | 調理補助(野菜を患手で押さえる)、入浴 → 入浴後5〜15分でストレッチ、洗濯物たたみ | 30分 |
| 夜 | 使用記録(MAL)、軽いストレッチ → 安静用スプリントを装着して就寝 | 15分 |
合計2.5〜3時間/日の自主トレ＋ミトン3〜5時間が目安です。
やってはいけないこと
| カテゴリ | NG行動 | 理由 |
|---|---|---|
| 共同運動 | 全力での握力ボール訓練 | 曲げる共同運動を強化・固定化 |
| 共同運動 | 高く腕を上げて成功率30%未満のリーチを反復 | 在来線(悪い回路)を学習してしまう |
| 努力 | 歯を食いしばり呼吸を止めて動かす | 連合反応(力みの波及)が悪化 |
| 努力 | 健側で重い物を長時間運ぶ | 患側の力みと痙縮が悪化 |
| 量 | 1課題100回ぶっ通し、週末まとめ練習 | 分けて行う原則に反する |
| 肩 | 頭上の滑車運動 | 62%が痛みを発症(絶対禁忌) |
| 肩 | 強引に腕を高く上げる(90度以上で外旋なし) | 肩の中で骨同士がぶつかる |
| 肩 | 患側を引っ張って移乗 | 神経や腱を傷める |
| 肩 | 三角巾を1日中・就寝中も装着 | 曲げた姿勢で固定され痙縮悪化 |
| 痙縮 | つっぱった筋肉への速い反復伸ばし | 反射を引き起こす |
| 痙縮 | 手にタオルを握らせて寝る | 曲げる筋肉を刺激してしまう |
| 手指 | 痛みを我慢した強いストレッチ(4以上) | 腱や関節を傷める |
| 痛み | 痛みを我慢して継続(4以上) | 慢性的な肩の痛みになる |
進捗の測り方 3か月で運動機能4〜5点改善が目安
自宅で簡単にできる測定方法です。
| 測定 | やり方 |
|---|---|
| コップを口元へ運ぶ秒数 | ストップウォッチで計測 |
| 10秒間のグーパー回数 | 数える |
| タオルをたたむ時間 | ストップウォッチで計測 |
| コイン5枚を拾う時間 | ストップウォッチで計測 |
| 最大の手首の反り・指の開き | 月初と月末に同条件で写真撮影し角度を比較 |
| MALセルフ評価 | 月1回、14の動作で患手をどれだけ使ったか |
毎日フルテストするのは、疲労とやる気の低下を招くので避けてください。
すぐに受診すべきサイン
| サイン | 疑い |
|---|---|
| 動作中の患側肩の鋭い痛み | 亜脱臼・腱の損傷 |
| 患側の急な腫れ・赤み・熱感 | CRPS、血栓 |
| 急な痙縮の悪化 | — |
| 新たな麻痺の出現 | 再発(即受診) |
| 訓練後のめまい・強い頭痛・血圧上昇 | — |
| 皮膚のただれ、爪が手のひらに食い込む傷 | — |
| 訓練が苦痛で気分が落ち込む | 脳卒中後うつ病 |
Ⅲ期(上肢)は「矛盾を抱えた戦略」で進む
Ⅲ期の自主トレは「共同運動を強化せず、しかし共同運動を活用する」という矛盾を、4つの境界線で解決します。
| 境界線 | 内容 |
|---|---|
| 姿勢の境界 | 成功率70〜80%を保ちつつ、重力を抜いた状態 → 重力に逆らう状態へ少しずつ |
| 努力の境界 | Borg 11〜13、呼吸を止めない、力みが出たら止める |
| 役割の境界 | 補助手目標を主軸に、実用手目標は意欲維持のための「伸びしろ目標」 |
| 量の境界 | 1日300回を分けて達成、翌日に疲労を残さない |
「やってみないとわからない」要素を誠実に受け止めつつ、3か月ごとに写真や記録で再評価し、難易度を調整し続けること。これが、Ⅲ期から先へ進むための合理的な戦略です。
「強く動かす」ではなく「正しく動かす」。「たくさん使う」ではなく「賢く育てる」。この発想の転換が、その後の腕の機能を決めていきます。
参考文献
- Ward NS et al. “Intensive upper limb neurorehabilitation in chronic stroke: outcomes from the Queen Square programme.” J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019. JNNP
- Baker SN. “The primate reticulospinal tract, hand function and functional recovery.” J Physiol 2011. Wiley
- McPherson JG, Dewald JPA. “Progressive recruitment of contralesional cortico-reticulospinal pathways drives motor impairment post stroke.” J Physiol 2018. Wiley
- Ellis MD et al. “Progressive shoulder abduction loading is a crucial element of arm rehabilitation in chronic stroke.” Neurorehabil Neural Repair 2009. Sage Journals
- Whitall J et al. “Repetitive bilateral arm training with rhythmic auditory cueing improves motor function in chronic hemiparetic stroke.” Stroke 2000. AHA Journals
- Stoykov ME et al. “Bilateral motor priming for post stroke upper extremity hemiparesis.” Restor Neurol Neurosci 2020. IOS Press
- Thieme H et al. “Mirror therapy for improving motor function after stroke.” Cochrane Database Syst Rev 2018. Cochrane Library
- Barzel A et al. “Enhancing activities of daily living in chronic stroke by home-based constraint-induced movement therapy (HOMECIMT).” Lancet Neurology 2015. The Lancet
- Fritz SL et al. “Active finger extension predicts outcomes after constraint-induced movement therapy.” Stroke 2005. AHA Journals
- Lang CE et al. “Observation of amounts of movement practice provided during stroke rehabilitation.” Arch Phys Med Rehabil 2009. Archives of PMR
- Beebe JA, Lang CE. “Active range of motion predicts upper extremity function 3 months after stroke.” Stroke 2009. AHA Journals
- Harvey LA et al. “Stretch for the treatment and prevention of contractures.” Cochrane Database Syst Rev 2017. Cochrane Library
- Ada L et al. “Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke.” Arch Phys Med Rehabil 2005. Archives of PMR
- Pan B et al. “Selective independent control of the paretic index finger and thumb post-stroke.” Clin Neurophysiol 2018. ScienceDirect
- Kumar R et al. “Shoulder pain in hemiplegia: the role of exercise.” Am J Phys Med Rehabil 1990. LWW Journals
- Chang YJ et al. “Effects of heat and cold on spastic muscle properties in patients with stroke.” Front Neurol 2017. Frontiers
- Royal College of Physicians. National Clinical Guideline for Stroke 2023. strokeguideline.org
このページの内容は情報提供を目的としています。実際のリハビリ内容については、担当の理学療法士・作業療法士または医師にご相談ください。
